年　　月　　日

　　南会津地方広域市町村圏組合
　　消防長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　　　年　　月　　日）

防火管理者講習会修了証明願

　　南会津地方広域市町村圏組合消防本部主催の甲種防火管理者講習会を下記のとおり
修了したことを証明願います。

記

　１　修了年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　
２　修了証番号
　
３　受講場所
　
４　修了当時の住所
　
５　証明願提出理由
　
６　その他